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火災予防条例様式

【消防署・支署・予防係】火災予防条例様式
【様式第1号】禁止行為の解除承認申請書  

1[PDF:120KB]  1[DOCX:18KB]

【様式第2号】防火対象物使用開始届出書   2[PDF:256KB] 2[DOCX:23.8KB]
【様式第3号】防火対象物棟別概要追加書類   3[PDF:129KB] 3[DOCX:21.2KB]
様式第3号の3】消防設備業届出書(新規・変更・廃止)   3-3[PDF:226KB] 3-3[DOCX:24.7KB]
【様式第4号】炉・厨房設備・温風暖房機・ボイラー・給湯湯沸設備・乾燥設備・サウナ設備・ヒートポンプ冷暖房機・火花を生ずる設備・放電加工機 設置届出書   4[PDF:142KB] 4[DOCX:19.1KB]
【様式第5号】燃料電池発電設備・発電設備・変電設備・蓄電池設備 設置届出書   5[PDF:136KB] 5[DOCX:21.6KB]
【様式第6号】ネオン管灯設備設置届出書   6[PDF:86.9KB] 6[DOCX:17.5KB]
【様式第7号】水素ガスを充てんする気球の設置届出書   7[PDF:141KB] 7[DOCX:20.1KB]
【様式第8号】火災とまぎらわしい煙又は火炎を発するおそれのある行為の届出書   8[PDF:81.3KB] 8[DOCX:16.7KB]
【様式第9号】煙火 打上げ・仕掛け 届出書   9[PDF:90.1KB] 9[DOCX:25.6KB]
【様式第10号】催物開催届出書   10[PDF:103KB] 10[DOCX:18.5KB]
【様式第11号】水道断減水届出書   11[PDF:83.2KB] 11[DOCX:20.1KB]
【様式第12号】道路工事届出書   12[PDF:73.8KB] 12[DOCX:17KB]
【様式第12号の2】露店等の開設届出書   12-2[PDF:98.7KB] 12-2[DOCX:17.6KB]
【様式第13号】少量危険物・指定可燃物 貯蔵・取扱い 届出書   13[PDF:125KB] 13[DOCX:21.7KB]
【様式第14号】少量危険物・指定可燃物 取扱所変更届出書   14[PDF:84.4KB] 14[DOCX:22.8KB]
【様式第15号】少量危険物・指定可燃物 貯蔵・取扱い 廃止届出書   15[PDF:126KB] 15[DOCX:21.6KB]
【様式第16号】少量危険物タンク検査申請書   16[PDF:105KB] 16[DOCX:19.2KB]
【様式第17号】指定洞道等届出書(新規、変更)   17[PDF:81.8KB] 17[DOCX:19.4KB]
【様式第18号】火災予防上必要な業務に関する計画提出書   18[PDF:174KB] 18[DOCX:18.3KB]

予防関係様式

【予防課】予防関係様式
【別記様式第1号の2】消防計画(作成)変更届出書    [PDF:79.8KB][DOC:40.5KB]
【別記様式第1号の2の2】防火・防災管理者選任(解任)届出書   [PDF:446KB] [DOC:72.5KB]
自衛消防訓練通知書   [PDF:81.6KB][XLSX:33.2KB]
避難訓練講師派遣申請書   [PDF:185KB] [DOCX:13.5KB]
各種証明申請書(り災・防火管理者等)   [PDF:172KB]記載例[PDF:408KB]

危険物関係様式

【予防課】条例様式
【様式第1号】危険物仮貯蔵・仮取扱申請書   [PDF:252KB] [XLSX:28.8KB]
【様式第6号】危険物製造所・貯蔵所・取扱所休止再開届出書   [PDF:293KB] [XLSX:30.2KB]
【様式第7号】危険物製造所・貯蔵所・取扱所名称等変更届出書   [PDF:91.1KB][XLSX:29.6KB]
【様式第8号】危険物製造所・貯蔵所・取扱所災害発生届出書   [PDF:188KB][XLSX:29.7KB]
【様式第10号】再交付申請書   [PDF:105KB][XLSX:28.7KB]
危険物取扱者従事状況調査表   [PDF:107KB][XLSX:38.4KB]
危険物製造所・貯蔵所・取扱所軽微な変更事項届出書   [PDF:136KB][XLSX:30.8KB]
実務経験証明書   [PDF:58.1KB][XLSX:32.4KB]
【予防課】構造明細
【様式第4のイ】製造所・一般取扱所構造設備明細書   [PDF:86.7KB][DOC:40.5KB]
【様式第4のチ】屋外貯蔵所構造設備明細書   [PDF:58.9KB][DOC:31.5KB]
【様式第4のト】移動タンク貯蔵所構造設備明細書   [PDF:121KB][DOC:60.5KB]
【様式第4のトの2】積載式移動タンク貯蔵所構造設備明細書   [PDF:87.6KB][DOC:36KB]
【様式第4のニ】屋内タンク貯蔵所構造設備明細書   [PDF:117KB][DOC:43.5KB]
【様式第4のヌ】第一種販売取扱所・第二種販売取扱所構造設備明細書   [PDF:80.7KB][DOC:42KB]
【様式第4のハ】屋外タンク貯蔵所構造設備明細書   [PDF:94.7KB][DOC:42KB]
【様式第4のへ】簡易タンク貯蔵所構造設備明細書   [PDF:76.3KB][DOC:37.5KB]
【様式第4のホ】地下タンク貯蔵所構造設備明細書   [PDF:97.2KB][DOC:39.5KB]
【様式第4のリ】給油取扱所構造設備明細書   [PDF:147KB][DOC:57.5KB]
【様式第4のロ】屋内貯蔵所構造設備明細書   [PDF:75.3KB][DOC:37KB]
【予防課】法令様式
【様式第1】圧縮アセチレンガス等の貯蔵又は取り扱いの開始(廃止)届出書 [PDF:93.1KB] [DOC:38KB]
【様式第2】危険物製造所・貯蔵所・取扱所設置許可申請書 [PDF:83.5KB] [DOC:36.5KB]
【様式第5】危険物製造所・貯蔵所・取扱所変更許可申請書 [PDF:105KB] [DOC:37KB]
【様式第7】危険物製造所・貯蔵所・取扱所仮使用承認申請書 [PDF:89.7KB] [DOC:32.5KB]
【様式第7の2】危険物製造所・貯蔵所・取扱所変更許可及び仮使用承認申請書 [PDF:114KB] [DOC:39.5KB]
【様式第8】危険物製造所・貯蔵所・取扱所完成検査申請書 [PDF:85.4KB] [DOC:35KB]
【様式第12】完成検査済証再交付申請書 [PDF:83.5KB] [DOC:34KB]
【様式第13】危険物製造所・貯蔵所・取扱所完成検査前検査申請書 [PDF:118KB] [DOC:38.5KB]
【様式第15】危険物製造所・貯蔵所・取扱所譲渡引渡届出書 [PDF:92KB] [DOC:36.5KB]
【様式第16】危険物製造所・貯蔵所・取扱所品名、数量又は指定数量の倍数変更届出 [PDF:88.5KB] [DOC:34KB]
【様式第17】危険物製造所・貯蔵所・取扱所廃止届出書 [PDF:95.6KB] [DOC:37.5KB]
【様式第20】危険物保安監督選任・解任届出書 [PDF:80.8KB] [DOC:37KB]
【様式第26】予防規程制定・変更認可申請書 [PDF:87.4KB] [DOC:36KB]

消防設備関係様式

【予防課】消防設備関係様式
ガス漏れ火災警報設備試験結果報告書   [PDF:211KB]
スプリンクラー設備試験結果報告書   [PDF:331KB]
パッケージ型自動消火設備試験結果報告書   [PDF:206KB]
パッケージ型消火設備試験結果報告書   [PDF:182KB]
ハロゲン化物消火設備試験結果報告書   [PDF:250KB]
屋外消火栓設備試験結果報告書   [PDF:287KB]
屋内消火栓設備試験結果報告書   [PDF:299KB]
共同住宅用スプリンクラー設備試験結果報告書   [PDF:351KB]
共同住宅用自動火災報知設備試験結果報告書   [PDF:298KB]
工事整備対象設備等着工届出書 様式   [PDF:136KB]
自動火災報知設備試験結果報告書   [PDF:328KB]
住戸用自動火災報知設備・共同住宅用非常警報設備試験結果報告書   [PDF:283KB]
消火器試験結果報告書   [PDF:151KB]
消防機関へ通報する火災報知設備試験結果報告書   [PDF:216KB]
消防法令適合通知書交付申請書 様式   [PDF:93.3KB]
消防用水試験結果報告書   [PDF:141KB]
消防用設備等設置届出書 様式   [PDF:133KB]
消防用設備等点検結果総括表 様式   [PDF:95.5KB]
消防用設備等点検結果報告書 様式   [PDF:90.8KB]
水噴霧消火設備試験結果報告書   [PDF:294KB]
設備等消防用点検者一覧表 様式   [PDF:144KB]
点検票 ガス漏れ火災警報設備   [PDF:171KB]
点検票 スプリンクラー設備   [PDF:308KB]
点検票 パッケージ型自動消火設備   [PDF:251KB]
点検票 パッケージ型消火設備   [PDF:203KB]
点検票 屋外消火栓設備   [PDF:218KB]
点検票 屋内消火栓設備   [PDF:232KB]
点検票 自動火災報知設備   [PDF:226KB]
点検票 消火器   [PDF:206KB]
点検票 消防機関へ通報する火災報知設備   [PDF:168KB]
点検票 消防用水   [PDF:90.5KB]
点検票 水噴霧消火設備   [PDF:225KB]
点検票 動力消防ポンプ設備   [PDF:167KB]
点検票 特定小規模施設用自動火災報知設備   [PDF:219KB]
点検票 排煙設備   [PDF:162KB]
点検票 非常警報器具及び設備   [PDF:210KB]
点検票 不活性ガス消火設備   [PDF:332KB]
点検票 粉末消火設備   [PDF:218KB]
点検票 泡消火設備   [PDF:268KB]
点検票 誘導灯及び誘導標識   [PDF:164KB]
点検票 連結散水設備   [PDF:128KB]
点検票 連結送水管   [PDF:203KB]
点検票 漏電火災警報器   [PDF:145KB]
点検表 ハロゲン化物消火設備   [PDF:319KB]
点検表 避難器具   [PDF:182KB]
動力消防ポンプ設備試験結果報告書   [PDF:166KB]
特定小規模施設用自動火災報知設備試験結果報告書   [PDF:296KB]
排煙設備試験結果報告書   [PDF:186KB]
避難器具試験結果報告書   [PDF:182KB]
非常警報設備試験結果報告書   [PDF:200KB]
不活性ガス消火設備試験結果報告書   [PDF:246KB]
粉末消火設備試験結果報告書   [PDF:239KB]
泡消火設備試験結果報告書   [PDF:341KB]
防火対象物点検結果報告書 様式   [PDF:142KB]
防火対象物点検票 様式(1-5)   [PDF:314KB]
防火対象物点検票 様式(6-8)   [PDF:164KB]
防火対象物点検報告特例認定申請書 様式   [PDF:77KB]
誘導灯及び誘導標識試験結果報告書   [PDF:197KB]
連結散水設備試験結果報告書   [PDF:175KB]
連結送水管(共同住宅用連結送水管)試験結果報告書   [PDF:274KB]
漏電火災警報器試験結果報告書   [PDF:163KB]

救急関係様式

【消防署・救急係】救急関係様式様式
別記様式9 応急手当普及講習実施要請書 [DOCX:21.5KB] [PDF:73.7KB]
別記様式9別紙 応急手当普及講習受講者名簿 [DOCX:18.7KB] [PDF:78.7KB]
別記様式10 応急手当普及講習受講申込書 [DOCX:20.4KB] [PDF:108KB]
別記様式13 応急手当普及講習実施報告書 [DOCX:19.2KB] [PDF:73.4KB]
別記様式13別紙 (普通・上級)救命講習(Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ)・救命入門コース 受講者名簿 [DOCX:19.8KB] [PDF:79.2KB]
別記様式14 応急手当指導員等講習受講申込書 [DOCX:20.5KB] [PDF:115KB]
別記様式16 修了証・認定証 再交付申請書 [DOCX:19.9KB] [PDF:76KB]
講師派遣依頼申請書 [DOCX:14.4KB] [PDF:68.8KB]
患者等搬送乗務員講習受講申請書 [DOCX:14.9KB] [PDF:85.4KB]
患者等搬送乗務員講習受講票 [DOCX:18.2KB] [PDF:88.4KB]