様式第１号（第４条関係）

定年前再任用職員採用選考申出書

年　　　月　　　日
最上広域市町村圏事務組合
理事長
所　属　　　　　　　　　　　　
職　名　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　印　

　最上広域市町村圏事務組合職員の再任用制度の運用に関する実施要領第４条の規定により、定年前再任用を希望しますので、下記のとおり申出します。

記

１．希望する勤務形態（いずれかに✓をつけてください。）
　□　週３１時間　　　　（１日７時間４５分　週４日）
　□　週３１時間　　　　（週５勤務のうち６時間勤務が４日、７時間勤務が１日）
　□　週２３時間１５分　（週５勤務のうち５時間４５分勤務が４日、６時間勤務が１日）
　□　週２３時間１５分　（週５勤務のうち７時間４５分勤務が３日）
　□　週１５時間３０分　（週５勤務のうち７時間４５分勤務が２日）
　□　その他（具体的に記入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
２．希望する業務内容（いずれかに✓をつけてください。）
　□　現在の業務内容
　□　勤務経験のない業務
　□　その他（具体的に記入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
３．希望する勤務場所（いずれかに✓をつけてください。）
　□　現所属に引き続き勤務したい
　□　できれば所属を変わりたい　　第１希望（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　第２希望（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□	所属はどこでもよい
４．希望する業務内容・配属先以外の採用の可否（いずれかに✓をつけてください。）
　□　いずれの配属先及び業務でも応じる。
　□　希望する配属先及び業務以外は応じない。
５．健康状態（最近の健康診断結果等に基づいて記入してください。）