様式第４号（第４条関係）

年　　　月　　　日　

任　命　権　者　　殿

申請者　　所属名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職氏名　　　　　　　　　　　　印　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（職員番号　　　　　　　）

高齢者部分休業時間の延長申出書

　次のとおり高齢者部分休業の承認時間の延長を申し出ます。

延 長 後 の
休 業 時 間	毎日	　　時　　分～　　時　　分	水	　　時　　分～　　時　　分	
	日	　　時　　分～　　時　　分	木	　　時　　分～　　時　　分	
	月	　　時　　分～　　時　　分	金	　　時　　分～　　時　　分	
	火	　　時　　分～　　時　　分	土	　　時　　分～　　時　　分	
	休業時間の合計　　　　　　時間　　　　　分	
申 請 理 由		
※	申請する休業時間は、「休業時間の合計」が当初承認された休業時間以上とすること。