様式第３号（第３条関係）

年　　　月　　　日　

任　命　権　者　　殿

申請者　　所属名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職氏名　　　　　　　　　　　　印　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（職員番号　　　　　　　）

高齢者部分休業の承認取消・休業時間短縮同意書

□	承認の取消に同意します。

□	次のとおり短縮後の休業時間に同意します。

短 縮 後 の
休 業 時 間	毎日	　　時　　分～　　時　　分	水	　　時　　分～　　時　　分	
	日	　　時　　分～　　時　　分	木	　　時　　分～　　時　　分	
	月	　　時　　分～　　時　　分	金	　　時　　分～　　時　　分	
	火	　　時　　分～　　時　　分	土	　　時　　分～　　時　　分	
	休業時間の合計　　　　　　時間　　　　　分	
※	該当する□にはレ印を記入すること。