様式第１号（第２条関係）

高齢者部分休業承認申請書

年　　　月　　　日　　

任　命　権　者　　殿

　次のとおり高齢者部分休業の承認を申請します。

申請者　　所属名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職氏名　　　　　　　　　　　　印　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（職員番号　　　　　　　）

申 請 期 間	　　　　　　年　　　月　　　日から　　　　　　　年　　　月　　　日まで
	
休 業 時 間	毎日	　　時　　分～　　時　　分	水	　　時　　分～　　時　　分	
	日	　　時　　分～　　時　　分	木	　　時　　分～　　時　　分	
	月	　　時　　分～　　時　　分	金	　　時　　分～　　時　　分	
	火	　　時　　分～　　時　　分	土	　　時　　分～　　時　　分	
	休業時間の合計　　　　　　時間　　　　　分	
申 請 理 由