様式第３０号（第２１条）
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　様

（組合の機関名）　　　　　　　　　　　印

諮問をした旨の通知書

年　月　日付けの（市の機関）に対する審査請求について、下記のとおり最上広域市町村圏事務組合情報公開・個人情報保護審査会に諮問したので、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０５条第２項の規定により通知します。

記

審査請求に係る保有個人情報の名称等	

審査請求に係る開示決定等[訂正決定等、利用停止決定等]		
審査請求
	（1）審査請求日

（2）審査請求の趣旨
	
諮問日・諮問番号	　　　年　月　日・　　第　　号