様式第２９号（第２１条）
第　　　　　号
年　　月　　日

　最上広域市町村圏事務組合
情報公開・個人情報保護審査会　御中

（組合の機関名）　　　　　　　　　　　印

諮　問　書

個人情報の保護に関する法律第７６条の規定に基づく開示請求［個人情報の保護に関する法律第９０条の規定に基づく訂正請求、個人情報の保護に関する法律第９８条の規定に基づく利用停止請求］に係る不作為について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第１０５条第１項の規定に基づき諮問します。

（別紙）
１　開示請求［訂正請求、利用停止請求］に係る保有個人情報の名称等		
２　審査請求に係る開示請求［訂正請求、利用停止請求］
	(1) 開示請求［訂正請求、利用停止請求］の日付､受付番号等

(2) 開示請求［訂正請求、利用停止請求］の宛先
	
３　補正に要した日数、開示決定等［訂正決定等、利用停止決定等］の期限		
４　審査請求
	(1) 審査請求日

(2) 審査請求人

(3) 審査請求の趣旨

５　諮問の理由		
６　参加人等		
７　添付書類等	①　保有個人情報開示請求書［訂正請求書、利用停止請求書］（写し）
②　審査請求書（写し）
③　理由説明書
④　その他参考資料	
８　諮問庁担当課、担当者名、
　　電話番号、ＦＡＸ番号、
　　メールアドレス、住所等