様式第２６号（第２１条）
第　　　　　号
年　　月　　日

　最上広域市町村圏事務組合
情報公開・個人情報保護審査会　御中

（組合の機関名）　　　　　　　　　　　印

諮　問　書

個人情報の保護に関する法律第８２条の規定に基づく開示決定等について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第１０５条第１項の規定に基づき諮問します。

（別紙）
１　審査請求に係る保有個人情報の名称等	
	
２　審査請求に係る開示決定等

（開示決定等の種類）
□開示決定
□一部開示決定
（該当不開示条項）
□不開示決定
（該当不開示条項）	(1) 開示決定等の日付､記号番号

(2) 開示決定等をした者

(3) 開示決定等の概要
	
３　審査請求	(1) 審査請求日

(2) 審査請求人

(3) 審査請求の趣旨
	
４　諮問の理由		
５　参加人等		
６　添付書類等	①　保有個人情報開示請求書（写し）
②　保有個人情報開示決定通知書（写し）又は保有個人情報不開示決定通知書（写し）
③　審査請求書（写し）
④　理由説明書
⑤　開示の実施を行った保有個人情報が記載された公文書（写し）
⑥　その他参考資料	
７　諮問庁担当課、担当者名、
電話番号、ＦＡＸ番号、
メールアドレス、住所等