様式第２０号（第１６条）
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　様

（組合の機関名）　　　　　　　　　　　印

提供している保有個人情報の訂正決定に関する通知書
（他の行政機関の長等）　に提供している下記の保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９２条の規定により訂正を実施しましたので、同法第９７条の規定により、通知します。
記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等	

訂正請求者の氏名等保有個人情報の特定するための情報	（氏名、住所等）

訂正請求の趣旨	

訂正決定をする内容及び理由	（訂正内容）

（訂正理由）