様式第１９号（第１５条）
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　様

（組合の機関名）　　　　　　　　　　　印

保有個人情報訂正請求事案移送通知書

年　　月　　日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９６条第１項の規定により、下記のとおり移送したので通知します。
なお、保有個人情報の訂正決定等は、下記の移送先の行政機関等において行われます。

記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等	

移送をした日
	年　　月　　日	

移送の理由
		
移送先の行政機関の長等	（行政機関の長等）

（連絡先）
部署名：
担当者名：
所在地：
電話番号：	

備考