様式第１３号（第１０条）

保有個人情報の開示の実施方法等申出書

年　　月　　日
（組合の機関名）　宛
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所又は居所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　（　　）　　

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８７条第３項の規定に基づき、下記のとおり申出をします。
記

１　保有個人情報開示決定通知書の番号等
　　文書番号：
　　日　　付：

２　求める開示の実施方法
開示請求に係る保有個人情報の名称等	実施の方法	
	（1）閲覧	① 全部
② 一部
（　　　　　　　　　　　　　　　 ）	
	（2）複写したものの交付	① 全部
② 一部
（　　　　　　　　　　　　　　　 ）	
	（3）その他
（ 　　　　　　）	① 全部
② 一部
（　　　　　　　　　　　　　　　 ）	

３　開示の実施を希望する日
　　　　　　年　　月　　日　午前・午後

４　「写しの送付」の希望の有無　　□有　□無