様式第１１号（第８条）

保有個人情報の開示決定等に関する意見書

年　　月　　日

　（組合の機関名）　宛

氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人その他の団体にあっては、その団体の代表者名）

住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の所在地）

年　月　日付けで照会のあった保有個人情報の開示について、下記のとおり意見を提出します。

記

開示請求に係る保有個人情報の名称等	

開示に関しての御意見	□保有個人情報を開示されることについて支障がない。

□保有個人情報を開示されることについて支障がある。

　(1) 支障（不利益）がある部分

　(2) 支障（不利益）の具体的理由

	
連絡先