様式第４号（第４条）
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　様
（組合の機関名）　　　　　　　　　　　印

保有個人情報開示決定通知書
年　　月　　日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８２条第１項の規定に基づき、下記のとおり、開示することに決定したので通知します。
記
１　開示する保有個人情報（　全部開示　・　部分開示　）

２　不開示とした部分とその理由

※　この決定に不服があるときは、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に　　　　　　　に対して審査請求をすることができます。
　　また、この決定の取消しを求める訴えをする場合は、この決定の通知を受けた日の翌日から起算して６月以内に、最上広域市町村圏事務組合を被告として（訴訟において組合を代表する者は
　　　　となります。）、提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。
３　開示する保有個人情報の利用目的

４　開示の実施の方法等（裏面（又は同封）の説明事項をお読みください。）
(1) 開示の実施の方法等
(2) 事務所における開示を実施することができる日時及び場所
期間：　　　年 　月 　日から　　　年 　月 　日まで（土・日曜、祝祭日を除く。）
時間：　　　　
場所：
(3) 写しの送付を希望する場合の準備日数、送付に要する費用（見込額）