様式第３号（第３条）

年　　　月　　　日

委任状

最上広域市町村圏事務組合
理事長　　　　　　　　　様

委任者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　私は，次の者に私の保有個人情報又は特定個人情報の開示請求・訂正請求・利用停止請求に関する一切の事項を委任します。

受任者	住所	　	
	氏名	　	
	電話番号	　	
保有個人情報の具体的な内容	　	

(注)以下のいずれかの措置をとってください。
1　委任者の印については実印とし，印鑑登録証明書(開示請求等の前30日以内に作成されたものに限ります。また，コピーによる提出は認められません。)を添付する。
2　委任者の運転免許証，個人番号カード等本人に対し一に限り発行される書類のコピーを添付する。