様式第1号
ごみ処理手数料調定簿　　　　　　　　　　　　　　　　No.　　　　　
施設名：

　　　　年　　月　　日(　)	　	　	
	　	　	

伝票
No.	市町村名	搬入者名	ごみ重量	手数料	現金領収	納入通知	備考	担当者印	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　							
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　							
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　							
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　							
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　							
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　							
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　							
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　							
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　							
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　							
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　							
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　							
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　							
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　							
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　							
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　							
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　							
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　							
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　							
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　							
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　							
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　							
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　							
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　							
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　							
計	　	　	　	　	　	　	
合計	ごみ重量
kg	件数
件
円	現金領収
件
円	納入通知書発行
件
円