別記様式第2号
育児短時間勤務計画書

提出年月日　　　年　　　月　　　日
　任命権者　殿
請求者　所属　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印

　最上広域市町村圏事務組合職員の育児休業等に関する条例第3条第4号又は第10条第5号の規定に基づき、育児短時間勤務の承認を請求する予定ですので、育児短時間勤務の計画について下記のとおり申し出ます。
　なお、記載事項に変更が生じた場合は遅滞なく届け出ます。
記
　1　請求に係る子	氏名	　	
	生年月日	年　　　　月　　　日　生　　	
　2　請求者の計画	
　	請求期間	　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
	再度の請求予定期間	　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
　3　備考	　	
	　	
(注)1　この計画書は、育児短時間勤務請求書と同時に(記載事項の変更の場合は、変更が生じた後遅滞なく)提出すること。
　　2　「3　請求者の計画」の欄の「請求期間」は、育児休業承認請求書又は育児短時間勤務承認請求書に記載した請求期間を記入すること。
　　3　子の出生前に提出する場合は、「2　請求に係る子」欄の記入は、出生後速やかに行うこと。
　　4　変更の場合は、変更する箇所のみ記入すること。
　　5　該当する□にはレ印を記入すること。