別記様式第1号
育児休業(期間延長)承認請求書
年　　　　月　　　　日
　任命権者　殿
請求者所属　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　下記のとおり育児休業(期間延長)の承認を請求します。

記
　1　請求に係る子	　氏名	
	　続柄	
	　生年月日　　　　　　年　　　　月　　　　日生	
　2　請求の内容	　□育児休業　　　　　　□育児休業期間の延長	
	　□再度の育児休業　　　□再度の育児休業期間の延長
　(再度の育児休業又は再度の育児休業期間の延長が必要な事情を記入すること。)	
　3　請求期間	　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
　4　既に育児休業をした期間	　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
	　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
	　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
	　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
　5　配偶者	氏名	　	
	育児休業の期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
　6　備考	　	
(注)　1　この請求書には、請求に係る子の氏名、請求者との続柄及び生年月日を証明する書類(出産証明書、戸籍抄本等)を添付すること。(写しでも可)
　　　2　子の出生前に請求する場合は、「3請求期間」欄は出産予定日以後の期間とし、「1請求に係る子」欄の記入及び証明書類の添付は、出生後速やかに行うこと。
　　　3　「5　配偶者」欄は、会計年度任用職員が1歳2か月までの子の育児休業(最上広域市町村圏事務組合職員の育児休業等に関する条例(平成4年条例第1号。以下育児休業条例という。)第2条の3第2号に掲げる場合に該当してする育児休業をいう。)、1歳6か月までの子の育児休業又は2歳までの子の育児休業をしようとする場合に記入すること。
　　　4　「5備考」欄には、請求に係る子以外に3歳に満たない子を養育する場合にあっては、その氏名、請求者との続柄及び生年月日、請求に係る子が養子の場合にあっては、養子縁組が効力を生じた日、請求に係る子以外の子について現に育児休業の承認を受けている場合にあっては、その旨当該承認に係る子の氏名及び当該承認の請求に係る期間等について記入すること。
　　　5　該当する□にはレ印を記入すること。