別記様式第15号
最上広域交流センター使用料還付決定通知書

　　　　　　　　　　　　　　　様　

　　申請に基づき、最上広域交流センター使用料の還付について次のとおり決定したので通知します。
許可年月日	年　　月　　日　	許可番号	第　　　　　　　　号	
使用期日	　　　　　年　　月　　日　(　　)　　　　　　時から	
	　　　　　年　　月　　日　(　　)　　　　　　時まで	
還付決定理由	　	
使用料	区分	既納使用料	　変更後の使用料額	差額	備考	
	各室使用料	円	円	円	　	
	　	超過使用料	　	円	円	　	
	設備使用料	円	円	円	　	
	冷暖房使用料	円	円	円	　	
	　	超過使用料	　	円	円	　	
	合計額	円	円	円	　	
受付	年　　月　　日　　　　　　　　　	　	
決定	年　　月　　日　第　　　　　　号		
還付額	円		

最上広域市町村圏事務組合　　　
理事長　　　　　　　　印