別記様式第10号

最上広域交流センター使用料減免申請書

　　最上広域市町村圏事務組合
　　　理事長　　　　　　　　殿

　	申請年月日　　　　　　年　　　月　　　日	
申請者　	住所	
	団体名等	
	代表者氏名	
	電話番号	

　次のとおり使用料の減免を受けたいので、最上広域市町村圏事務組合広域交流拠点施設の設置及び管理に関する条例の施行に関する規則第11条の規定に基づき申請いたします。

許可年月日	年　　月　　日　	許可番号	第　　　　　　　　号	
使用の期日	　　　　　年　　月　　日　(　　)　　　　　時から	
	　　　　　年　　月　　日　(　　)　　　　　時まで	
使用の目的	　	
減免を受けようとする理由