別記様式第9号

最上広域交流センター使用取消許可書

　　　　　　　　　　　　　　　様　

　　　　年　　月　　日付で申請のありました、最上広域交流センターの使用取消について、次のとおり許可します。
許可年月日	年　　月　　日　　	許可番号	第　　　　　　　　　号	
使用の期日	　　　　　年　　月　　日　(　　)　　　　　時から	
	　　　　　年　　月　　日　(　　)　　　　　時まで	
取消の理由	　	
既納使用料	　	金額	納入年月日	
	当初使用料	円	年　　月　　日	
	変更使用料	円	年　　月　　日	
	合計	円	　	
受付	　　　　　年　　月　　日	　	
許可	　　　　　年　　月　　日　第　　　　　　号		

最上広域市町村圏事務組合　　　
理事長　　　　　　　　印