別記様式第8号
最上広域交流センター使用取消申請書

　　最上広域市町村圏事務組合
　　　理事長　　　　　　　　殿
　	申請年月日　　　　　　年　　　月　　　日	
申請者　	住所	
	団体名等	
	代表者氏名	
	電話番号	

　次のとおり使用の取消をしたいので、最上広域市町村圏事務組合広域交流拠点施設の設置及び管理に関する条例の施行に関する規則第7条の規定に基づき、使用許可書を添えて申請いたします。

許可年月日	年　　　月　　　日　	許可番号	第　　　　　　　　号	
使用の期日	　　　　　年　　　月　　　日　(　　　)　　　　　時から	
	　　　　　年　　　月　　　日　(　　　)　　　　　時まで	
使用の目的	　	
取消の理由