別記様式第6号
最上広域交流センター使用変更許可申請書
　　最上広域市町村圏事務組合
　　　理事長　　　　　　　　殿
　	申請年月日　　　　　　年　　　月　　　日	
申請者　	住所	
	団体名等	
	代表者氏名	
	電話番号	
　　次のとおり使用許可を受けた事項の変更をしたいので、最上広域市町村圏事務組合広域交流拠点施設の設置及び管理に関する条例の施行に関する規則第6条の規定に基づき、使用許可書を添えて申請いたします。
許可年月日	年　　　月　　　日　　	許可番号	第　　　　　　　　　　　　　号	
変更を希望する項目にを記し、変更後の内容を記載してください。
□	使用目的	　	営業行為の有無	□　有り	有の場合その概要を記入	
				□　無し		
□	使用予定期日	　　　　　年　　　月　　　日　(　　)　　　　　　　時から	利用予定人数	
			人	
		　　　　　年　　　月　　　日　(　　)　　　　　　　時まで		
□	使用施設	□　花と緑の交流広場　　　　m2(使用面積単位50m2ごと・最大300m2まで)	
		□　ホール・アベージュ	
		□　会議室　(　□　会議室1・□　会議室2・□　会議室全室　)	
□	使用付属設備等	区分	設備内容	備考	
		機器一式	□　映像・音響機器一式(マイクは除く)	【内訳】スクリーン、プロジェクター、DVD／Blu-ray再生用デッキ(会議室備付のデッキはBlu-ray非対応です。)、スピーカー	
		単品	映像機器	□　プロジェクター	音声出力する場合、スピーカーの使用申込が別途必要です。	
				□　スクリーン		
			音響機器	□　スピーカー	【マイク使用条件】
会議室：合計4本、ホール・アベージュ：合計3本まで同時使用可能です。
【特記条件】
会議室でマイクを使用する場合「会議室全室」使用の申込が必要です。	
				□　有線マイク　　　本		
				□　ワイヤレスマイク　　　本		
			その他	□　演台	司会用、花台、演壇を含む(ホール・アベージュは司会用のみ)	
				□　卓上マイクスタンド　　　本	　	
				□　フロアマイクスタンド　　　本	　	
		上記以外の設備機器等	　	　	
				　	
				　	
		冷暖房設備	□　有り　□　無し	　	
特記事項	　	納入年月日	
		年　　　　月　　　　日　	

※受付	　　　　　年　　月　　日	　	決裁	　	　	　	
				　	　	　	
※許可	　　　　　年　　月　　日　第　　　　　　　　　号						
【記入上の注意事項】1．使用時間は準備及び撤去時間を含めて記載すること。2．※印の欄は記入しないでください。