様式第5号(第13条関係)
年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

最上広域市町村圏事務組合
理事長　　　　　　　　印

最上広域市町村圏事務組合広告掲載料減免決定通知書

　　申請に基づき、最上広域市町村圏事務組合広告掲載料の減免について、次のとおり決定しましたので最上広域市町村圏事務組合有料広告掲載の取扱いに関する規程第13条第3項の規定により通知します。

広告の内容	　	
広告掲載媒体	　	
広告掲載期間	年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
減免決定理由	　	
決定内容	□　免除　(広告掲載料の全額)	　	
	□　減免　(50％の額)		
規定の広告掲載料額	円		
減免額	円		
広告掲載料確定額	円