様式第1号(第2条関係)

年　　月　　日
　　(実施機関名)　　　　殿

請求者　住所又は所在地　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称及び　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先TEL　　　　(　　)　　　―　　　

最上広域市町村圏事務組合情報公開請求書

　　次のとおり情報の公開を請求します。
請求する情報の件名又は内容	件名	
	内容	
	　	
	　	
公開の区分(希望する方法を○で囲んでください。)	1　閲覧

2　写しの交付	
処理欄	受理した日	主管課等	課
係	
		※□公開
　□非公開(条例第　　　　条第　　　　号該当)	
	※決定した日
年　月　日		
		　□時限秘	　　　　　　　　　　　　　まで
(　　　　年　　　月　　　日まで)	
	※公開予定日時
年　月　日			
		　□部分秘	内容	
	午	前
後	時から			
				　	
				※主管課の長	写しの交付枚数　　　　　　枚
金額　　　　　　　　　　円	
	通知した日
年　月　日	　		
注意事項　※は、主管課記入欄