様式第10号
再交付申請書
年　　月　　日　　
　最上広域市町村圏事務組合
　理事長　　　　　　　　　　殿
申請者　　　　　　　　　　　
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　	
設置者住所	　	
設置者氏名	　	
設置場所	　	
設置又は変更の許可年月日、番号	年　　月　　日
第　　　　　　　　号	完成検査年月日番号	年　　月　　日
第　　　　　　　　号	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
危険物の類別品名・最大数量	　	
タンク検査年月日及び検査番号	年　　月　　日　　　第　　　　　号	
理由	　	
※受付欄	※処理欄