様式第8号
危険物	製造所
貯蔵所
取扱所	災害発生届出書	

　　　最上広域市町村圏事務組合　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　理事長　　　　　　　　　　殿
届出者　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　	
製造所等	設置者	住所	　	
		氏名	　	
	設置場所	　	
	製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
	許可年月日	　	完成年月日	　	
	許可番号	　	検査番号	　	
災害の状況	発生年月日時刻	　	
	焼損又は損壊の程度	　	
	損害見積額	　	
	死傷者の数	　	
	発生の原因及び拡大の状況	　	
	処置の概要	　	
※受付欄	※経過欄