様式第7号
危険物	製造所
貯蔵所
取扱所	名称等変更届出書	

　　　最上広域市町村圏事務組合　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　理事長　　　　　　　　　　殿
届出者　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　	
変更後	設置者	住所	　	
		氏名	　	
	名称	　	
	設置場所	　	
変更前	設置者	住所	　	
		氏名	　	
	名称	　	
	設置場所	　	
製造所等	許可年月日	　	検査年月日	　	
	許可番号	　	検査番号	　	
	製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
変更のあった理由	　	
※受付欄	※経過欄