様式第6号
危険物	製造所
貯蔵所
取扱所	使用	休止

再開	届出書	

　　　最上広域市町村圏事務組合　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　理事長　　　　　　　　　　殿
届出者　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
設置場所	　	
許可年月日	　	完成検査年月日	　	
許可番号	　	検査番号	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
危険物の類品名及び最大数量	　	指定数量の　　　　　　　　　　　　　倍	
使用休止	期間	　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日	
	理由	　	
	管理	　	
再開	期日	　　　　　　年　　月　　日から	
	危険物の類品名及び最大数量	　	指定数量の　　　　倍	
その他必要な事項	　	
※受付欄	※経過欄