様式第1号
　　正
危険物	仮貯蔵
仮取扱	申請書	

　最上広域市町村圏事務組合　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　消防長　　殿
申請者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
所有者住所氏名	　	
申請の場所	　	
建築物の概要	平方米　	
危険物類別品名	　	
危険物の最大数量	指定数量　　　　倍　	
管理の概要	　	
期間	自　　　　年　　月　　日
至　　　　年　　月　　日	
消火設備	　	
周囲の状況	　	
※受付欄	※経過欄	※手数料欄	
　	　	　	

様式第1号
　　副
危険物	仮貯蔵
仮取扱	申請書	

　最上広域市町村圏事務組合　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　消防長　　　　　　　　　殿
申請者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
所有者住所氏名	　	
申請の場所	　	
建築物の概要	平方米　	
危険物類別品名	　	
危険物の最大数量	指定数量　　　　倍　	
管理の概要	　	
期間	自　　　　年　　月　　日
至　　　　年　　月　　日	
消火設備	　	
周囲の状況	(見取図添付)