様式第16号
少量危険物タンク検査申請書
年　　月　　日　
　最上広域市町村圏事務組合
　消防長　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　電話　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　最上広域市町村圏事務組合、火災予防条例第51条の2の規定に基づく検査を受けたいので最上広域市町村圏事務組合消防関係手数料条例第2条第2項に定める手数料を添えて下記の通り申請いたします。	
設置者	住所	　	
	氏名	電話　　　　　　　	
水張又は水圧検査別	　	
タンク最大常用圧力	　	
タンクの構造	形状	　	容量	l	
	寸法	　	
	材質記号及び板厚	　	
製造者及び製造年月日	　	
※	届出又は変更届出年月日	　	※	届出又は変更届出番号	　	
※　受付欄	※　経過欄	※　手数料欄	
　	検査　　年　　月　　日
検査番号　第　　　　号	　	
備考
　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　2　タンクの構造明細図書を2部添付すること。
　3　※印の欄には記入しないこと。