様式第14号
少量危険物
指定可燃物	取扱所変更届出書	
年　　月　　日　

　最上広域市町村圏事務組合
　消防長　　　　殿

届出者　住所　　　　　　　電話　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
貯蔵又は取扱者	住所	　	
	氏名	電話　　　　　　　	
取扱所の場所	　	
類品名及び最大数量	類品	品名	最大貯蔵数量	一日最大取扱数量	
	　	　	　	　	
変更の内容	　	
変更の理由	　	
その他必要な事項	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考
　1　貯蔵又は取扱場所の見取図を添付すること。
　2　※印の欄は記入しないこと。