様式第3号の3(表)
消防設備業届出書(新規・変更・廃止)
年　　月　　日　　
　最上広域市町村圏事務組合
　消防長　　　　　　　　　　殿
届出者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　電話　　(　)　　
氏名　　　　　　　　　　　　　	
事業所	名称	　	
	所在地	電話　　(　)　　　　　	
	責任者氏名	　	
法人登記	有・無	登記年月日	年　　月　　日	
開始予定・変更予定・廃止年月日	年　　月　　日	従業員数	名	
変更内容及び廃止理由	　	
事業の主要目的が消防設備業以外の場合その事業内容	　	
業務	内容　
　種類	工事	整備	点検	販売	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　1　届出者が法人の場合、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　2　「業務」の内容欄は、該当事項に○を記入すること。
　　　3　「業務」の種類、「消防設備士／消防設備点検資格者」欄及び「保有する検査機器等」欄に記入できない場合は、別紙を用いて添付すること。
　　　4　届出事項のうち、「届出者」、「事業所」及び「業務」の欄のいずれかを変更使用とする場合は、変更の届出をすること。
　　　5　「その他」欄は、次によること。
　　　　(1)　変更又は廃止届出の場合は、変更又は廃止を行う前の届出書の届出年月日及び受付番号を記載すること。
　　　　(2)　工事、整備又は点検業務を行うもので、工事、整備又は点検を行う上で必要となる消防設備士又は消防設備点検資格者以外の資格を有する場合は、当該資格者の資格内容等を記載すること。
　　　6　※欄は、記入しないこと。
(裏)
消防用設備士・消防設備点検資格者	氏名	免状の種類及び交付番号	交付年月日	交付者	現住所	
	　	種第　　号
第　　　号	　	　	　	
	　	種第　　号
第　　　号	　	　	　	
	　	種第　　号
第　　　号	　	　	　	
	　	種第　　号
第　　　号	　	　	　	
	　	種第　　号
第　　　号	　	　	　	
	　	種第　　号
第　　　号	　	　	　	
	　	種第　　号
第　　　号	　	　	　	
	　	種第　　号
第　　　号	　	　	　	
保有する検査機器等	検査機器等の名称	製造者名	型式	保有数	備考	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
その他必要事項