様式第1号
禁止行為の解除承認申請書
年　　月　　日　
　最上広域市町村圏事務組合
　消防長　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　火災予防条例第23条第1項の規定による指定場所における禁止行為について解除の承認を受けたいので下記により申請します。	
防火対象物	所在地	　	電話	　	
	名称	　	用途	　	
	関係者住所	　	
	氏名	　	
指定場所	指定番号	　	指定月日	　	
	階	　	階の用途	　	
	名称	　	構造	　	
解除を受けようとする行為	種類	喫煙・裸火使用・危険物品持ち込み(　　　　　)	
	期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
	理由	　	
	内容	　	
行為者	住所	　	
	職業	　	
	氏名	　	
火災予防上の処置	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　1　指定場所の詳細図及び当該場所付近の概要図を添付すること。
　　　2　行為者が2人以上の場合は、その所属、氏名、年齢、性別等を記載した書類を添付すること。
　　　3　※印欄には記入しないこと。