様式第4号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　殿

所属　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　

営利企業等従事届出書

　下記の営利企業等に従事しますので、届出いたします。

記
従事しようとする団体等	名称	　	
	所在地	　	
	事業内容	　	
	経営形態	　	
従事内容	職名	　	
	勤務内容	　	
	報酬	　	
	期間	　	
	従事日数、曜日及び時間帯等