別記様式第1号
扶養手当認定(取消)申請書
年　　　　月　　　　日申請
　	任命権者

殿　	所属名	　	職員番号	　	
		職名	　	氏名	印　	
	給与条例第14条第1項の規定に基づき次のとおり届け出ます。　　(証明書　　　通添付)	　左記のとおり認定する。
平成　　　年　　　月　　　日

職名
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印	
	主な届出の理由
　□　新たに職員となった
　□　新たに扶養親族を有することになった
　□　扶養親族の要件を欠くことになった		
決裁欄	総務課長	　			
	　				
			扶養親族の氏名	続柄	生年月日	同居
別居	の別	年収額
(職業)	異動年月日	届出の事由	支給開始年月
(停止)	年　　　　　月	
	課長補佐												
	　		　	　	　	　	　	　	　			
										支給額	円	
			　	　	　	　	　	　	　			
	担当者											
	　		　	　	　	　	　	　	　	増減額	増額
円
減額	
			　	　	　	　	　	　	　			
確認欄	総務課長									受付印	　	
	　		　	　	　	　	　	　	　			
			　	　	　	　	　	　	　			
	課長補佐											
	　		記入上の注意　　　1　　主な届出の理由欄には、この届を行う主な理由の一についてレ印を付すること。
　　　　　　　　　2　　年収額欄には、勤労所得のほか、資産所得、事業所得等の所得があればこれらの種類ごとにその金額を記入すること。
　　　　　　　　　3　　異動年月日欄には、扶養親族たる要件を具備するに至った者がある場合又は扶養親族たる要件を欠くに至った者がある場合にそれぞれの事実の生じた日を記入すること。
　　　　　　　　　4　　届出の事由欄には、扶養手当を受ける事実の生じた事由(たとえば婚姻、出生、満60歳以上等)または扶養手当の支給を受ける事実のなくなった事由(たとえば離婚、死亡等)をそれぞれ記入すること。	
	担当者