様式第5号

誓約書

年　　月　　日　　

　　私は最上広域市町村圏事務組合育英資金貸付基金条例及び最上広域市町村圏事務組合育英資金貸付基金条例施行規則の規定に従い、将来最上地域の発展に寄与するため学業に専念し、卒業後は奨学生としての本分を尽くし、滞りなく奨学金を返還することを誓います。

　　最上広域市町村圏事務組合
　　理事長　　　　　　　　殿

本人　住所　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　

　　上記の者が貸与を受ける最上広域市町村圏事務組合育英資金については、本人と連帯して返還の責務を負担します。

連帯保証人　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　

　注意事項
　　連帯保証人の印鑑証明書及び収入を証明する書類を添えて提出のこと。