様式第2号
奨学生願書	
①フリガナ	　	※男・女	②
　学校名	　	
氏名	　				
生年月日	　　　　　　　　　　年　　月　　日	③
　分野
　学科名	分野　
学科　
※昼・夜　　　　　　　　　　年次　	　入学年月
　　　　年　　月	
　				
			　卒業予定年月
　　　　年　　月	
④　　　　　生計を一にする家族及び所得	就学者を除く家族	続柄	氏名	年齢	所得の種類	収入金額(税込)売上高	所得(利益)金額
(税込)	
		父	　	　	　	千円	千円	
			※父死亡・生別・無職等の場合　その年月(　　年　　月)理由(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
		母	　	　	　	千円	千円	
		　	　	　	　	千円	千円	
		　	　	　	　	千円	千円	
		　	　	　	　	千円	千円	
		　	　	　	　	千円	千円	
		　	　	　	　	計　　　　　　千円	計　　　　　　千円
(ア)	
別居者に　　　　　×印
主たる家計支持者に○印	就学者	続柄	氏名	年齢	設置者別	学校種類別	学年	通学別	
		本人	　	　	※
国・公・私立	専修学校	年次	　※
　自宅・自宅外	
		　	　	　	※
国・公・私立	　※小・中・高・高専・大
　専修(高等・専門)	年次	　※
　自宅・自宅外	
		　	　	　	※
国・公・私立	　※小・中・高・高専・大
　専修(高等・専門)	年次	　※
　自宅・自宅外	
		　	　	　	※
国・公・私立	　※小・中・高・高専・大
　専修(高等・専門)	年次	　※
　自宅・自宅外	
		　	　	　	※
国・公・私立	　※小・中・高・高専・大
　専修(高等・専門)	年次	　※
　自宅・自宅外	
⑤　　経営内容	事業(※商・工・林・水産業)	農業〔1反＝約10アール(a)〕	その他の職業・雑収入	
	事業の種類
　※卸売・小売・サービス・製造
　　建設・林・漁・水産・その他
事業の形態
　※自営・同族会社
設備(機械　　台　　車両　　台)
従事者数(家族　　人)(使用人　　人)
(同族会社の場合のみ記入)
　　　　　役員　　名
　(うち2親等以内の血族　　名)	　(農作物)　　　　　　(単位千円)
耕作面積　収入金額　　　
※米・麦・雑穀(　　a)…(　　　　)
※野菜・園芸　(　　a)…(　　　　)
　果実　　　　(　　a)…(　　　　)
　その他(　　)(　　a)…(　　　　)
　※(牧畜・酪農・養豚・養鶏・養蚕・その他)
　　(内容　　　　　)(　　　　　　)
従事者数(家族　　人)(使用人　　人)
その他副業(内容　　　)(　　　　　)	　(その他の職業)
職種(　　　　　　　　　　　　　　　　)
　(その他の雑収入)
　　A
　　※利子・配当　　　　　　　　　千円
　　B
　　※家賃・地代　　　　　　　　　千円
　　C
　　その他(　　　)　　　　　　　　千円
　　収入金合計　　　　　　　　　　千円
　　(A＋B＋C)	
⑥本籍地	　本籍地
※都・道　　
府・県　　	⑦　本人現住所　※自宅・自宅外(　　年　　月　　日入居)
　　〒(　　　―　　)　　　　　TEL　　　　　　(　　)	
	　外国籍
※道(　　)　	⑧　家族住所(自宅)
　　〒(　　　―　　)　　　　　TEL　　　　　　(　　)	
⑨　　　家庭事情	　奨学金貸与を希望するに至った家庭事情や、その他特に説明を要することを具体的に記入すること。	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　主たる家計支持者無職・失職の場合の生活費の出所(　　　　　　　　　　　　　)	就業見込　　　　　※有・無	
	　家計収入が就学者の収入のみの場合に本人の月収	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　千円	
⑩　障害関係	種別	本人(出願者)との続柄	疾病期間	
	　　※心身障害
　　　長期療養
　　　原爆被爆(障害の有無)	　	　　　　　　年　　月から
　　　　　　　　　　長期療養	
⑪本人の学歴	学歴(休学・転学・予備校を含む。)を記入のこと。(高等学校卒業又は専修学校高等課程卒業から記入。)	
	　　　年　　月(　　　　　)高等学校卒業・専修学校高等課程卒業又は大学入学資格検定合格	
	　　　年　　月～　　年　　月	
	　　　年　　月～　　年　　月	
	　　　年　　月～　　年　　月	
	　　　年　　月～　　年　　月	
⑫　　以上のとおり記載事項に相違有りません。貴組合の奨学生に採用していただきたくお願いします。
　　　　　　年　　月　　日
　　最上広域市町村圏事務組合
　　理事長　　　　　　　　殿	
　	本人	氏名	　	印	
	保証人
(自署)	氏名	　	印	
		本人との続柄	　	生年月日　　※　　年　　月　　日	
		現住所	　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　連帯保証人は父母等を選定すること。