別記様式第17号
　	決裁	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	

最上広域交流センター店舗返還届

年　　月　　日　　

　　最上広域市町村圏事務組合
　　　理事長　　　　殿

入店者　団体等名　　　　　　　　　　　
氏名(代表者)　　　　　　　　印　　

　　最上広域交流センターの店舗を下記のとおり返還いたします。

記
店舗名及び面積	店舗名　　　　　　　　　　　　　　面積　　　　　m2	
返還年月日	　	
返還理由	　	
備考