別記様式第16号
　	決裁	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	

最上広域交流センター店舗造作物(設備)設置許可申請書

　　最上広域市町村圏事務組合
　　　理事長　　　　殿

申請年月日　　　　年　　月　　日
申請者　団体等名　　　　　　　　　　　
氏名(代表者)　　　　　　　　　　印
住所　　　　　　　電話　　　　　　

　　次のとおり店舗造作物(設備)設置の許可を受けたいので、最上広域市町村圏事務組合広域交流拠点施設の設置及び管理に関する条例の施行に関する規則第16条の規定に基づき、関係書類を添えて申請いたします。

記
店舗名及び面積	店舗名　　　　　　　　　　　　　　面積　　　　　m2	
造作等の理由	　	
造作等の内容	　	
添付書類	　	
備考