別記様式第11号
　	決裁	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	

最上広域交流センター店舗使用料減免申請書

　　最上広域市町村圏事務組合
　　　理事長　　　　殿

申請年月日　　　　　年　　月　　日　
申請者　団体等名　　　　　　　　　　　　　
氏名(代表者)　　　　　　　　　　　印　
住所　　　　　　　　電話　　　　　　　

　　次のとおり店舗使用料の減免を受けたいので、最上広域市町村圏事務組合広域交流拠点施設の設置及び管理に関する条例の施行に関する規則第11条の規定に基づき申請いたします。

記
店舗名及び面積	店舗名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　面積　　　　　m2	
入店許可年月日	　	
使用許可期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
減免期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
減免の理由	　	
備考