別記様式第5号

最上広域交流センター店舗入店請書

年　　月　　日　　
　　最上広域市町村圏事務組合
　　　理事長　　　　殿

入店者　団体等名　　　　　　　　　　　　　　
氏名(代表者)　　　　　　　　　　　印　　
住所　　　　　　　　電話　　　　　　　　

　　下記のとおり入店許可を受けた最上広域交流センター店舗の使用については、最上広域市町村圏事務組合広域交流拠点施設の設置及び管理に関する条例及び同条例施行規則を遵守いたします。仮に、使用するにあたり、最上広域市町村圏事務組合に迷惑をかける事態が発生したときは、一切の責任を負います。
　　なお、使用許可期間終了後、更新が認められない場合には、直ちに退去し、最上広域市町村圏事務組合に対して営業権の補償、退去に要する費用等一切の請求をいたしません。

記
店舗名及び面積	店舗名　　　　　　　　　　　　　面積　　　　　　　　　　　　m2	
入店許可年月日	　	
使用許可期間	年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
使用料	　　月額　　　　　　　　　　　　　　円	
備考