別記様式第4号

最上広域交流センター店舗入店許可書

団体等名　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(代表者)　　　　　　　　　　　　様　　
住所　　　　　　　　電話　　　　　　　　　
　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった最上広域交流センターの店舗の入店については、下記のとおり許可します。

記
店舗名及び面積	店舗名　　　　　　　　　　　　　面積　　　　　　　　　　　　m2	
入店目的	　	
使用許可期間	年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
使用料	　　月額　　　　　　　　　　　　　　円	
許可条件	　	
備考