別記様式第1号
縦覧申込書
年　　月　　日　　

　　最上広域市町村圏事務組合
　　理事長　　　　　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　　最上広域市町村圏事務組合が設置する一般廃棄物処理施設に係る生活環境影響調査結果の縦覧等の手続に関する条例施行規則第4条の規定により、生活環境影響調査結果等の縦覧を次のとおり申し込みます。

記
縦覧の日時	　	
縦覧の目的	　	
施設の設置又は変更に関する利害関係の有無	有無	
(利害関係が有の場合の内容)