様式第5号

年　　月　　日　　

　　　最上広域市町村圏事務組合
　　　理事長　　　　　　　　殿

申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　氏名又は名称及び代表者氏名　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　

年度(補助金等の名称)実績(又は状況)報告書

　　　　年　　月　　日付指令第　　号で交付決定のあった事業について、最上広域市町村圏事務組合補助金等交付規則第9条(又は地方自治法第221条第2項)の規定により、その実績(又は状況)を報告します。

記

　1　補助事業の名称
　2　補助事業の成果及び完了年月日
　3　添付書類
　　(1)　収支計算書