様式第3号

年　　月　　日　　

　　　最上広域市町村圏事務組合
　　　理事長　　　　　　　　殿

申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　氏名又は名称及び代表者氏名　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　

年度補助事業変更(中止・廃止)申請書

　　　　年　　月　　日付指令第　　号で交付決定のあった事業について、次のとおり変更(中止・廃止)したいので、最上広域市町村圏事務組合補助金等交付規則第7条の規定により申請します。

記

　1　補助事業の名称
　2　変更(中止・廃止)予定年月日
　3　変更(中止・廃止)の理由
　4　変更の内容

　(備考)　変更のときは(　)書を抹消する。