様式第1号の4(第1(7))
点検項目	点検結果	状況及び措置内容	
	判定	不備内容		
消防用設備等	消火器具	□　適	　	　	
		□　否			
	自動火災報知設備	□　適	　	　	
		□　否			
備考　1　この用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。
　　　2　判定の欄は、適正な場合は「適」の□にレ点を記入し、不備のある場合は「否」の□にレ点を記入するとともに、不備内容の欄にその内容を記入すること。
　　　3　状況及び措置内容の欄には、点検時の点検項目の状況及び点検の際措置した内容を記入すること。
　　　4　該当のない点検項目については、状況及び措置内容の欄に「該当なし」と記入すること。