様式第3号

10mm　　
　	
　第　　　　号	
(色朱)	　	　	　	　	
	　	消防警戒区域立入許可証						
	　現住所
　勤務先
　氏名

　　　　　有効期間	

　年　　　　月　　　　日生
　年　　　　月　　　　日から
　年　　　　月　　　　日まで					
			65mm　　	
			　	　	　	　	
	
最上広域市町村圏事務組合消防長　　　印　					
　	
　	　	85mm	　	　	
	　		　		

　	　	25mm	　	　	
	　		　		
　	
　	　	　	本証は消防法施行規則(昭和36年自治省令第6号)により発行したものである。

年　　　月　　　日発行　	　	
　	　		　	　	　			
35mm						
　	　	　						
　	注意

　1　本証の有効期間がすぎたとき、又は本証を所持する理由が消滅したとき、若しくはその必要がなくなったときは、すみやかにこれを返納して下さい。
　2　本証を紛失したときは、すみやかにその旨を消防長に届け出て下さい。
　3　本証の所持者といえども現場の状況により出入を禁止し、又は制限することがあります。