様式第2号
施設の名称	　	設備	電気設備	配線	開閉器	照明設備	電気機器	
				　	　	　	　	
設置者又は所有者	住所	　							
	氏名	　		附随設備	蒸気洗浄機	オートリフト	混合燃料油調合器	
					　	　	位置	
設置場所	　						
許可年月日．番号	　　　　　　　年　　　月　　　日　　　指令第　　　　号		換気設備	　	
水圧．水張．検査	　　　　　　　年　　　月　　　日	水圧
水張	第　　　　号		排水設備	排水溝	　	ためます	　	
完成検査．番号	　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　第　　　　号		油分離装置	　	
危険物の類．品名及び最大数量	
第四預	第一石油類
第二石油頬
第三石油類
その他	
指定数量の　　倍　		避雷設備	　	
					防油堤	構造	　	最大容量	　	水抜口	　	
					消火設備	　	
種類．数量の変更	年　　　月　　　日	第　　石油類	指定数量の　　倍				
					警報設備	　	
位置	保安距離	m	保有空地	m				
						標識・掲示板	　	
規模	敷地面積	　	建築面積	　	キャノピー面積	　	延べ面積	　				
									危険物保安監督者届出状況	選任年月日	氏名	免状の種類	交付年月日	番号	
構造	建築物の構這	階数	壁	柱	はり	屋根	床	窓	出入口		解任年月日					
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	タンクの構造	形状	常．加圧	寸法	容量	基数	材料板厚		・　　　・					
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	工作物の構造	へい．かべ等	店舗	地盤面の状況		・　　　・					
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	給油設備	型式	数	道路境界からの距離	敷地境界からの距離		・　　　・					
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	タンクの附属設備	通気管	内径	安全装置	覚知装置	タンク室等							
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		タンクの外面保護	注入口位置	漏洩検知管	配管		・　　　・					
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変更事項	変更許可年月日	許可番号	変更の内容	完成検査年月日	検査番号	立入検査実施状況	実施年月日	改善指示事項	・　　・	　	
							実施者氏名		　		
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						特記事項	　	
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