様式第4号
　　承認番号　第　　　　　号

　　住所

　　氏名

　　　　　年　　月　　日付提出にかかる　　　　　　　　　　　　　　　　　　　において、危険物　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　の件承認する。

　　　　　　年　　月　　日

最上広域市町村圏事務組合　　

理事長