様式第3号
　　指令　第　　　　　号

申請者の住所　　　　　　　　　　　　

申請者の氏名　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日第　　号をもって申請のあった危険物　　　　　　　　については消防法第11条第1項の規定により、下記のとおり許可する。

年　　月　　日　　

最上広域市町村圏事務組合　　

理事長　　　　　　　　印　

記

　1　設置場所

　2　危険物の類、品名及び最大数量

　3　位置、構造及び設備

　　　　　　申請書記載のとおり